.RU

Приказ от 17 октября 2005 г. N 365 Об утверждении клинико-организационных руководств, практического руководства для врачей, методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи - страница 9


│ Вафли АФ │ 50 │

│Обед │ │

│ Суп из сельдерея │ 200 │

│ Помидоры, фаршированные рисом и картофелем │ 102 │

│ Напиток клюквенный │ 150 │

│ Хлеб АФ │ 50 │

│Полдник │ │

│ Дыня │ 53 │

│ Чай │ 150 │

│ Кекс АФ │ 50 │

│Ужин │ │

│ Желе "Ягодная поляна" │ 107 │

│ Чай │ 150 │

│ Пирог яблочный АФ │ 50 │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘


ФАЛ - 390,0 мг (13 мг/кг) Белок ЛП - 43,0 г

Общий белок - 50,8 г Натуральный белок - 7,8 г


7. О медикаментозном лечении


Параллельно с диетотерапией больным ФКУ в некоторых случаях индивидуально для каждого ребенка проводят медикаментозное патогенетическое и симптоматическое лечение.

Рекомендуется:

- витаминотерапия, особенно витамины группы B (B1, B2, B6), карнитин;

- препараты кальция, фосфора, железа и микронутриенты;

- ноотропные средства (ноотропил, пирацетам, энцефабол, аминалон, пантогам и другие);

- препараты, улучшающие сосудистую циркуляцию и тканевой обмен (трентал, теоникол, АТФ, рибоксин, цитохром С и другие);

- антиконвульсанты по показаниям.

Несмотря на диетическое лечение, у больных с ФКУ сохраняются нарушения в обмене катехоламинов и серотонина (Курбатов М.Б. и др., 1992). Эти обстоятельства дают основания для проведения специальных курсов терапии (2 - 3 в год) вторичных нейромедиаторных расстройств препаратами промедиаторного действия: наком (ДОФА, мадопар) 10 - 15 мг/кг продолжительностью до 4 недель (Казанцева Л.З. и др., 1993).

Кроме того, необходима комплексная реабилитация детей с применением специальных методов педагогических воздействий в процессе подготовки к школе и школьного обучения.

Дети с ФКУ составляют уникальный контингент больных с наследственной патологией, так как своевременным началом лечения возможно предотвратить у них умственную отсталость. Критерием эффективности проводимого лечения таких больных являются:

- нормальный уровень интеллектуального развития ребенка с ФКУ по данным ежегодно проводимого психологического обследования на всех этапах лечения и после его отмены;

- анализ результатов основных биохимических показателей крови (таблицы 1 и 4) или статистический анализ с помощью компьютерной программы "Диетотерапия ФКУ" в МГК.


8. Отмена диетотерапии


Вопрос о продолжительности лечения детей с ФКУ на сегодняшний день остается, главной проблемой. В большинстве стран Запада существует однозначная точка зрения, что соблюдение диеты должно продолжаться всю жизнь. Но специализированная диета при ФКУ полусинтетическая и усвоение организмом белка и других пищевых ингредиентов, входящих в состав ЛП, недостаточно высокое. С возрастом у пациентов появляются технические трудности, связанные с приемом лечебных препаратов и соблюдением диетологического режима.

Решение вопроса о расширении лечебной диеты и последующей ее отмены должно приниматься с согласия родителей, учитывая индивидуальные показатели: уровень колебаний ФА в крови ребенка, возраст, оценку интеллектуального развития и другие параметры. Расширение диеты и отмену диетотерапии при ФКУ следует начинать не ранее подросткового возраста. Основными показателями прекращения диетотерапии служат неизменность поведения и хорошая успеваемость в школе на фоне расширенной диеты с уровнем ФА в крови 16 - 18 мг %, но не выше 20 мг %.

Основной принцип расширения лечебного меню - плавное замещение ЛП натуральной пищей. В меню постепенно вводятся продукты и блюда из тех, которые либо запрещались, либо ограничивались в периоде строгого лечения (приложение 3). Время расширения рациона до полного исключения из питания ЛП составляет обычно 1 - 2 месяца и включает 8 этапов длительностью от одной до двух недель каждый. В таблице 9 приведена схема отмены лечебной диетотерапии для больных ФКУ.


Таблица 9


Ориентировочная схема расширения

лечебного рациона питания больных фенилкетонурией


Этапы расширения
диеты

Замена белка ЛП
белком натуральной
пищи (в %)

Натуральные продукты
питания

1

5

Овощи, фрукты и ягоды

2

10

Крупы, макаронные
изделия, грибы

3

10

Хлеб, мучные изделия,
зерно-бобовые

4

15

Молоко и кисло-
молочные продукты

5

15

Творог и др.
цельномолочные
продукты

6

15

Рыба, рыбные и
морепродукты

7

15

Птица, яйцо

8

15

Мясо, мясные продукты


Появление каких-либо неблагоприятных последствий (резкое повышение ФА в крови, возбуждение, утомляемость, снижение интереса к обучению, неадекватное поведение и др.) являются сигналом к продолжению специализированной диетотерапии.

Всем больным, достигшим зрелого возраста, независимо от того, находятся они на диете или нет, рекомендуется оставаться на диспансерном учете под наблюдением врачей-генетиков региональных МГК и ежегодно проходить психологическое и биохимическое обследование.

В качестве альтернативного лечения для пациентов ФКУ старшей возрастной группы расширение диеты можно сочетать с приемом таблеток Прекунил.

С 1985 года в Институте имени Джона Ф. Кеннеди (Дания) проводилось лечение молодых людей в возрасте 15 лет и старше Прекунилом (Prekunil). Суть этого лечения сводилась к соблюдению полусвободной диеты. Препарат Прекунил содержит незаменимые аминокислоты: метионин, лейцин, изолейцин, треонин, валин, гистидин, аргинин и большие дозы тирозина и триптофана. Эти аминокислоты транспортируются через гематоэнцефалический барьер тем же носителем, что и ФА, а потому соревнуются с ним за одни и те же рецепторы. Высокий уровень тирозина и триптофана в крови вытесняет поступающий в мозг ФА и свободный ФА поступает только в кровь.

Прекунил является диетической добавкой, не имеет вкуса и запаха, считается безвредным, не вызывает привыкания и не является единственным источником питания. Блокирующий эффект возможен только в том случае, если Прекунил и пища поступают в организм одновременно. Слишком большое количество тирозина может вызвать головную боль, что является ограничивающим фактором для числа принимаемых таблеток (не более 30). Количество таблеток для больных ФКУ определяется в зависимости от массы тела: масса тела (кг) x 0,4

Пример:

Мужчина 20 лет, с массой тела 75,0 кг


75 x 0,4 = 30 таблеток


Принимать по 10 таблеток 3 раза в день во время приема пищи.

Таблетки Прекунила покрывают 20 % необходимой потребности белка, а основным источником остается белок натуральных продуктов в пище (80 %). Рекомендуемая норма белка при умеренной диете - 1 г/кг/день.

Поскольку уровень содержания ФА в крови при приеме Прекунила остается высоким (20 мг % и выше), принимать его может только определенная группа пациентов:

- молодые люди с диагнозом ФКУ в возрасте от 15 лет и старше, прошедшие лечение в детстве и подростковом возрасте.

Рекомендуется принимать таблетки равномерно в течение дня 3 или более раз во время приема пищи, запивая водой;

- пациенты с поздней диагностикой ФКУ, которые могут испытывать трудности с приемом ЛП;

- пациенты младшего школьного возраста (для краткосрочного приема таблеток), которые могут испытывать трудности с соблюдением лечебной диеты, находясь в поездках, походах, школьных лагерях.

Прекунил не рекомендуется:

- женщинам с ФКУ детородного возраста, поскольку потом трудно вернуться к строгой диете и поддерживать уровень ФА крови (2 - 6 мг %) при планировании беременности для нормального развития плода;

- детям для постоянного приема, поскольку неизвестно, как это может потенциально повлиять на развитие головного мозга.

Данный препарат был утвержден в США, Германии, Польше, Швеции, Турции после почти 20-летнего опыта лечения в институте Д.Ф. Кеннеди в Дании, где не было отмечено никаких побочных эффектов приема Прекунила. Пациенты с ФКУ всегда могут вернуться к обычной лечебной диете. Прием Прекунила для пациентов в возрасте старше 15 лет, если ему отдают предпочтение, является безопасной альтернативой традиционной терапии. Для тех пациентов, которые выбрали умеренную диету, Прекунил является обязательной пищевой добавкой.


9. Материнская фенилкетонурия


В настоящее время растет контингент девушек с ФКУ, имеющих нормальный интеллект, у которых лечение заболевания было начато своевременно. Все они потенциальные матери, но дети у них могут родиться с умственной отсталостью, даже если отец ребенка здоров.

Из истории. В 1957 году на конференции в Колумбии было сделано сообщение о наблюдении доктора Ричардса в Англии трех умственно отсталых детей, рожденных от разных отцов женщиной с ФКУ. Никто из этих детей не был болен ФКУ. В этой связи было высказано предположение, что отставание в умственном развитии детей было результатом токсического воздействия высокого уровня ФА в крови матери на развитие мозга плода во время беременности.

По наблюдениям тех лет отмечено, что у матерей с ФКУ дети рождались не только с умственной отсталостью, но и с микроцефалией и врожденными пороками сердца. В литературе появился термин "синдром материнской ФКУ", который вскоре был полностью охарактеризован. Клинические проявления материнской ФКУ следующие: низкая масса тела при рождении (40 - 56 %), умственная отсталость (73 - 92 % детей), врожденная микроцефалия (68 - 73 %), пороки сердца (13 - 17 %) и других органов, микроаномалии. Тяжесть клинических симптомов у родившихся детей зависит от степени увеличения содержания ФА в крови у матери во время беременности. Обращает на себя внимание осложненное течение беременности и родов у женщин с ФКУ: 20 - 30 % беременностей у них заканчиваются выкидышами и мертворождениями. Установлено, что ФА крови свободно проникает через плаценту, накапливаясь в тканях эмбриона плода в концентрациях, превышающих его содержание в крови матери. Повышенный уровень ФА тормозит транспорт других аминокислот (в частности, тирозина и триптофана), которые необходимы для процессов, связанных с нормальным созреванием нейронов мозга плода.

В 1988 году впервые было сообщено о возможности предотвращения врожденных аномалий у детей, если женщина с ФКУ до зачатия ребенка начнет специализированное диетическое лечение. Хотя причина возникновения аномалий развития и умственной отсталости у детей, рожденных женщинами с ФКУ, иная, чем у самих матерей, страдающих этим заболеванием, метод профилактики этих нарушений общий - ограничение ФАЛ в пище.

С 1984 года проводятся международные исследования материнской ФКУ (MPKUCS). Это мультицентровое международное исследование, организованное Национальным Институтом Здоровья Детей и Развития Человека (США) с целью предотвращения проблем у детей, рожденных женщинами с ФКУ. Эти дети находятся под специальным наблюдением до подросткового возраста.

Специализированная диета назначается беременным женщинам с уровнем ФА в крови выше 10 мг % (600 мкмоль/л). Основные усилия направлены на то, чтобы в периоде беременности удерживать ФА в крови на уровне 2 - 10 мг % (120 - 600 мкмоль/л), оптимально 2 - 6 мг % (120 - 360 мкмоль/л). Этот уровень считается достаточно безопасным, не влекущим за собой внутриутробного повреждения плода (Levy H.L. et al., 1994). Существенную роль в достижении основной цели (рождение физически и психически здорового ребенка) играет сам факт начала специализированной диеты и быстрая нормализация уровня ФА в крови. Как известно, беременные женщины с ФКУ имеют проблемы с прибавкой массы тела во время беременности, снижением аппетита в связи с бедной и недостаточно вкусной диетой. Прием ЛП вызывает отвращение, особенно когда сочетается с тошнотой ранних сроков беременности или интеркуррентными заболеваниями. Было отмечено, что женщины, начавшие лечиться до беременности, раньше достигали оптимального уровня ФА в крови и им было легче поддерживать этот уровень во время беременности.

Если зачатие произошло при концентрации ФА в крови более 12 - 15 мг % (700 - 900 мкмоль/л), пациентке с ФКУ необходимо предлагать прерывание беременности из-за высокого риска пороков развития плода. Контроль ФА крови у беременной женщины с ФКУ должен проводиться более строго, чем в детстве, как перед зачатием, так и во время беременности (таблица 1). Плохой контроль диеты в I триместре может быть причиной эмбриофетопатии плода.

Диету будущих матерей строят согласно принципам диетического лечения классической ФКУ. Основу пищевого рациона составляют продукты растительного происхождения. Рекомендуемое содержание общего белка в суточном рационе - 1,4 г/кг массы тела, ФАЛ - 15 - 17 мг/кг. Треть суточной нормы белка поступает в организм с натуральными продуктами, две трети - в составе лечебных смесей. Общая энергетическая ценность рациона достигает 500 - 600 кДж. Дополнительно назначают витамины группы В, препараты кальция, фосфора, микроэлементы, L-карнитин, полиненасыщенные жирные кислоты. Во второй половине беременности допустимо увеличение ФАЛ в рационе до 20 - 22 мг/кг. Критерием адекватности лечебного питания служит уровень ФА в крови матери (не выше 400 мкмоль/л). Другим методом контроля за состоянием плода является оценка бипариетального размера головки при ультразвуковом исследовании.

В качестве альтернативного способа лечения материнской ФКУ рассматривается вопрос об экстракорпоральном оплодотворении родительских гамет с последующим вынашиванием зародыша и плода суррогатной матерью.

Диета беременным женщинам с ФКУ по данным наблюдения Республиканского Центра неонатального скрининга (ДПБ N 6, г. Москва) рассчитывается так, чтобы средняя потребность ФАЛ во время беременности составляла 10 - 15 - 20 мг/кг в день, а белка от 1 до 1,5 г/кг, обычно 1,25 г/кг с добавлением стандартных витаминов и минералов. Больные питаются, в основном, овощами и фруктами, получают малобелковые продукты в виде саго и хлеба, употребляют в небольшом количестве молочные продукты, обычный хлеб и рис. В течение беременности ФА крови контролируется 1 раз в 2 - 4 недели. При плохих результатах анализ повторяют через 3 - 4 дня.

По данным проведенных исследований MPKUCS было отмечено, что большое значение в достижении высоких интеллектуальных показателей у детей при материнской ФКУ играет не столько сам факт начала диеты до зачатия, сколько быстрота нормализации уровня ФА в крови. Также было отмечено, что в группе женщин, соблюдавших диету (даже тех, кто поздно начал диетотерапию), микроцефалия и пороки развития сердца у детей снижались на 50 %, общий уровень умственной отсталости снижался в 4 раза по сравнению с детьми от нелеченных матерей с ФКУ.

Таким образом, очень важно формировать мировоззрение девушек с ФКУ. достигших фертильного возраста и планирующих беременность:

В период подготовки к беременности следует:

а) обратиться в МГК не позднее, чем за 6 месяцев до начала беременности, обсудить интересующие вопросы, начать психологическую подготовку, обратив внимание женщины на необходимость:

- консультации врача акушера-гинеколога;

- возвращения на строгую специализированную диету за 2 - 3 месяца до зачатия и продолжения диетического лечения в течение всей беременности;

- биохимического обследования по индивидуально составленному графику лабораторных показателей (таблица 1).

б) провести консультирование семейной пары в генетическом центре на этапе планирования беременности с обязательным обследованием мужа на гетерозиготное носительство мутаций гена ФКУ;

в) осведомить семейную пару о риске рождения у них ребенка с пороками развития;

г) следовать схеме постепенной замены обычного рациона питания на лечебный;

д) постоянно консультироваться у врача акушера-гинеколога в течение всей беременности.

В период беременности следует вести расчет лечебного рациона, ориентируясь на следующие рекомендации:

а) увеличивать потребление белка за счет лечебного продукта на 6 - 10 г в день по сравнению с возрастной нормой потребления белка в день не беременными женщинами;

б) обеспечить достаточную энергетическую ценность пищевого рациона (в среднем 35 ккал/кг массы тела женщины);

в) следить за достаточным потреблением жидкости (из расчета в среднем 1 мл жидкости на каждую калорию);

г) энергетическая ценность поступающего жира с пищей должна составлять 35 - 40 % от энергии пищевого рациона в целом;

д) потребность в ФАЛ должна составлять: 200 - 500 мг в день в I-м триместре беременности с постепенным увеличением во II-м триместре. В III-м триместре и до конца беременности возможно потребление ФАЛ до 1000 - 1200 мг в день.

Из лабораторных показателей очень важно следить за динамикой ФА крови, поддерживая его на уровне:

до беременности и I-м триместре 3 - 4 мг %;

во II-м и III-м триместрах беременности не выше 6 мг %.


Заключение


Сравнительно высокая распространенность ФКУ в Российской Федерации и, в частности, в Уральском регионе, а также высокая эффективность ранней доклинической диагностики и своевременно начатой диетотерапии убеждают в необходимости продолжения неонатального скрининга на данное заболевание с полным охватом популяции новорожденных детей. Подсчитано, что с внедрением программы скрининга на ФКУ наблюдается выраженный экономический эффект, то есть суммарная стоимость проведения тестов, стоимость лечения, медико-генетическое консультирование семей, включая дородовую диагностику в случаях необходимости, в несколько раз меньше экономического бремени содержания недиагностированных больных.

С первых дней жизни ребенка с ФКУ необходимо постепенно формировать здоровый образ его жизни. Надо стремиться к тому, чтобы показатели здоровья больных ФКУ и детей без ФКУ были схожими. Очень важно, чтобы дети своевременно овладевали навыком приготовления лечебной смеси, знали, какой режим и стиль питания должен быть у них в нестандартных условиях и следовали ему, чтобы не навредить своему здоровью.

Каждая семья, имеющая больного ребенка, решает проблемы индивидуально. Совместная работа врачей, родителей и взаимное общение между самими родителями вырабатывает у последних ответственность за своих детей, повышает их информированность о ФКУ и проблемах, связанных с заболеванием. В связи с этим врачам следует содействовать им в создании родительских ассоциаций в регионах, так как в эти сообщества вступают самые заинтересованные в проблеме ФКУ люди - родители и родственники больных ФКУ детей. Такие ассоциации семей, имеющих детей с ФКУ, помогают им обмениваться опытом по разным проблемам.

Следуя установленным врачом рекомендациям, больной ФКУ становится практически здоровым человеком с сохранным интеллектом, способным жить и работать в современном обществе и быть его полноправным членом.

Прогресс медицины и общества способствует увеличению продолжительности жизни больных и поддерживает репродуктивную функцию у всех женщин, в том числе и у женщин с ФКУ. Опыт, накопленный в мире, говорит о том, что проблеме материнской ФКУ пора уделить должное внимание. Необходимо проконсультировать у врача-генетика всех более или менее интеллектуально сохранных женщин с ФКУ. И, самое главное, иметь не только белковые заменители для лечения женщин во время беременности, но и достаточное их количество для непрерывного лечения всех больных с ФКУ, хотя бы до окончания периода их обучения.

Для дальнейшего решения вопросов ранней диагностики, лечения, а также профилактики и медико-социальной реабилитации больных ФКУ необходимо проведение следующих научных и практических мероприятий:

- обеспечение доступности биохимической и генной диагностики ФКУ;

- осуществление ДНК-диагностики гетерозиготного носительства;

- проведение медико-генетического консультирования на стадии планирования семьи в целях предупреждения рождения больных ФКУ;

- повсеместное внедрение пренатальной (дородовой) диагностики заболевания плода у беременных женщин из групп риска по ФКУ;

- строго целенаправленное использование финансовых средств, выделяемых на проведение скрининга на ФКУ и закупку продуктов лечебного питания для больных ФКУ;

- осуществление как можно более раннего начала лечения (от 1,5 до 3-х недельного возраста ребенка) после подтверждения диагноза;

- продолжительность диетотерапии определять строго индивидуально для каждого больного ФКУ;

- обеспечение лечащих врачей реальными полномочиями выбирать ЛП с учетом индивидуальных особенностей своих пациентов;

- автоматизация всех лечебных, коррекционных и педагогических услуг с использованием компьютерных программ;

- создание интернет-системы, позволяющей быстро и повсеместно реагировать на актуальные вопросы родителей, врачей, педагогов.


Приложение 1


Химический состав

лечебных продуктов, предназначенных для больных фенилкетонурией

(содержание в 100 г сухого продукта)


Наименование
лечебного
продукта

ФАЛ
(мг)

Белок
(г)

Жиры (г)

Углеводы
(г)

Энергетич.
ценность
(Ккал)

XP-Аналог LCP

0

13,0

23,0

54,0

475

XP-Аналог

0

13,0

23,0

54,0

475

MD мил ФКУ-0

0

13,0

23,0

59,0

495

Афенилак

0

15,0

20,0

55,0

472

Фенил-фри I

0

16,2

26,0

51,0

500

MD мил ФКУ-1

0

20,0

0

73,0

372

Фенил-фри 2

0

22,0

8,6

60,0

410

XP-Максамайд

0

25,0

0,5

51,0

309

XP-Максамум

0

39,0

0,5

34,0

297

Тетрафен

0

40,0

0

38,0

312

MD мил ФКУ-3

0

69,1

0

23,0

368

ПАМ-универсальный

0

75,0

0

0

300



Приложение 2


Химический состав

заменителей грудного молока, используемых в рационе грудных

детей с фенилкетонурией (содержание в 100 г сухого продукта)


Наименование

Белки (г)

Жиры (г)

Углеводы (г)

Энергетическая
ценность
(Ккал)

НАН

9,5

27,7

57,9

519

Хайнц

10,6

25,5

58,0

504

Энфамил

11,7

28,9

55,0

528

Нутрилак 0 - 12

11,5

26,5

56,9

512

Бона

11,9

26,0

57,0

510

Пилти

11,9

26,0

57,0

510

BEBI

12,0

28,0

55,0

520

Валио туттели

12,0

27,0

56,0

520

Нутрилон

11,1

28,3

55,8

522

Симилак

11,4

27,6

55,8

515

Малютка

13,0

27,0

53,5

536



Приложение 3


Список

продуктов, применяемых

у детей с фенилкетонурией с ограничением

(содержание пищевого фенилаланина и белка в 100 г продукта)


Запрещаемые
продукты

ФАЛ
(мг)

prikladnaya-i-fundamentalnaya-matematika-vodnie-ekosistemi-i-racionalnoe-vodopolzovanie.html
prikladnaya-informatika-v-ekonomike-priborostroenii-i-mashinostroenii.html
prikladnaya-kulturologiya-stranica-21.html
prikladnaya-mehanika-ekonomika-i-menedzhment-gornogo-proizvodstva-13.html
prikladnaya-teoriya-cifrovih-avtomatov.html
prikladnaya-yuridicheskaya-psihologiya-stranica-5.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/povtornie-operacii-v-otdalennie-sroki-posle-radikalnoj-korrekcii-tetradi-fallo-14-01-26-serdechno-sosudistaya-hirurgiya-14-01-13-luchevaya-diagnostika-luchevaya-terapiya.html
  • knigi.bystrickaya.ru/soderzhanie-programmi-kursa-tema-1-vvedenie-v-informatiku-s-m-movshovich-kand-tehn-nauk-docent.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/prezentaciya-magisterskih-programm-universiteta-heriot-watt-19-noyabrya-v-10-00-ch-po-adresu-ul-bolshaya-krasnaya-55-7-j-korpus.html
  • tests.bystrickaya.ru/literatura-141-prilozheniya.html
  • reading.bystrickaya.ru/kommentarij-k-razdelam-makroekonomicheskaya-statistika-i-regionalnaya-statistika.html
  • diploma.bystrickaya.ru/vakuumnoe-napilenie.html
  • exam.bystrickaya.ru/vistavochnaya-deyatelnost-turfirm.html
  • essay.bystrickaya.ru/derzhavna-mitna-poltika.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/poryadok-priema-rukovodstvom-sharkovshinskogo-rovd.html
  • universitet.bystrickaya.ru/svedeniya-instrukciya-uchastnika-razmesheniya-zakaza.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/p-e-r-e-ch-e-n-paspor-tfederalnoj-celevoj-programmi-deti-rossii-na-2007-2010godi-naimenovanie-programmi.html
  • institut.bystrickaya.ru/struktura-i-zakonomernosti-razvitiya-ekonomicheskih-otnoshenij-stranica-7.html
  • bukva.bystrickaya.ru/normativnie-materiali-i-uchebno-metodicheskaya-literatura-uchebnaya-programma-disciplini-prestupleniya-protiv-gosudarstvennoj.html
  • urok.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-k-tematicheskomu-planirovaniyu-po-anglijskomu-stranica-8.html
  • uchit.bystrickaya.ru/svetloj-pamyati-semi-ali-shogencukova-posvyashayu-stranica-14.html
  • testyi.bystrickaya.ru/affilirovannoe-lico-godovoj-otchet-za-2007-god.html
  • letter.bystrickaya.ru/na-zasedanie-komissii-priglasheni.html
  • books.bystrickaya.ru/doklad-o-rabote-chetvertogo-soveshaniya-specialnoj-rabochej-gruppi-otkritogo-sostava-po-obzoru-osushestvleniya-konvencii.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prognozirovanie-i-planirovanie-ekonomiki-uchebnaya-programma-dlya-specialnostej-1-26-02-03-marketing-1-25-01-07-ekonomika-i-upravlenie-na-predpriyatii.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-3-vnutrennie-istochniki-finansirovaniya-sanacii-predpriyatiya.html
  • tests.bystrickaya.ru/kursovaya-po-konstitucionnomu-pravu-rf-pravovoe-polozhenie-inostrannih-grazhdan-v-rossijskoj-federacii.html
  • textbook.bystrickaya.ru/imennoj-ukazatel-ukazatel-cheboksari.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-17-monokapitalizm-vnutri-i-vne-izdanie-2-e-ispravlennoe-i-dopolnennoe.html
  • crib.bystrickaya.ru/kniga-ta-samaya-cel-stranica-13.html
  • uchit.bystrickaya.ru/tehnicheskoe-moloko-kompaniya-avtor-ne-ukazan-26052008-020-str-12-gosduma-rf-monitoring-smi-24-26.html
  • gramota.bystrickaya.ru/vvedenie-programma-razvitiya-oon.html
  • textbook.bystrickaya.ru/izbiratelnij-uchastok-385-spiso-k.html
  • spur.bystrickaya.ru/literatura-orlov-as-georgiev-va-osnovi-kursa-istorii-rossii-m-prostor-1997.html
  • university.bystrickaya.ru/esep-komitetn-zhmisi-turali-esept-sondaj-a-oblistardi-respublikali-maizi-bar-alalardi-zhne-astanani-tekseru-komissiyalari-zhrgzgen-memlekettk-arzhili.html
  • studies.bystrickaya.ru/klimaticheskie-ekologicheskie-faktori-i-obekti-dendrologii-ponyatie-o-zhiznennoj-forme.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/the-analysis-of-examples-of-translating-transformations.html
  • kanikulyi.bystrickaya.ru/zadachi-konkursa-sbor-i-obobshenie-informacii-o-dejstvuyushih-sistemnih-podhodah-v-organizacii-deyatelnosti-uchenicheskogo-samoupravleniya-obsheobrazovatelnih-uchrezhdenij-stavropolskogo-kraya.html
  • tests.bystrickaya.ru/konspekt-lekcij-po-kursu-osnovi-filosofii.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-v-dv2-koncepcii-i-modeli-upravleniya-chelovecheskimi-resursami-napravlenie-podgotovki-visshego-professionalnogo-obrazovaniya.html
  • writing.bystrickaya.ru/audit-ucheta-malocennih-i-bistroiznashivayushihsya-predmetov-chast-3.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.